Szczecin, ................................ roku

Wzór Oświadczenia do oferty

............................................................................
(pieczątka nagłówkowa organizacji pozarządowej*
/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*)

Oświadczenie

1.	Oświadczam(-my), że nasza organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie zalega z opłacaniem podatków*/uzyskał(-a) zgodę na zwolnienie*/ odroczenie*/ rozłożenie na raty* zaległych płatności wobec Urzędu Skarbowego.

2.	Oświadczam(-my), że nasza organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie zalega z opłacaniem podatków*/ opłat* / uzyskał(-a) zgodę na zwolnienie*/ odroczenie*/ rozłożenie na raty* zaległych płatności wobec Miasta.

3.	Oświadczam(-my), że nasza organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*  nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne albo społeczne*/ uzyskał(-a) zgodę na zwolnienie*/ odroczenie*/ rozłożenie na raty* zaległych płatności wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

4.	Oświadczam(-my), że przeciwko naszej(-emu) organizacji pozarządowej*/ podmiotowi*/ jednostce organizacyjnej* nie jest prowadzona egzekucja na podstawie przepisów prawa cywilnego i administracyjnego.

5.	Oświadczam(-my), że nasza organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie ubiega się o środki finansowe z innych źródeł gminnych na to samo przedsięwzięcie w ramach realizowanego zadania publicznego.

6.	Oświadczamy, że nasza organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie podlega wykluczeniu zgodnie z art. 145 ust. 6 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.), z ubiegania się o przyznanie dotacji przez kolejne 3 lata.

.......................................................................................................................................................
Podpis(y) osoby(-ób) upoważnionej(-ych)
do składania oświadczeń woli w imieniu
organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*
						(zgodnie z zapisami statutowymi)